По официальным данным Центра по профилактике и борьбе со СПИДом уже в 2014 г. число ВИЧ-инфицированных в России составило 907 607 человек, и эта цифра продолжает расти ежедневно. Но задумывались ли мы, что человек может заразиться ВИЧ-инфекцией в том числе из-за отсутствия знаний о ней? Что эпидемия СПИДа развивается в России не только потому, что в мире нет соответствующей вакцины? Член-корр. РАН, д.б.н. Сергей Викторович Нетесов, заведующий лабораторией бионанотехнологий, микробиологии и вирусологии Новосибирского государственного университета, рассказал журналисту «НАУКА из первых рук» о безграмотности как причине распространения ВИЧ; о том, почему в стране, где была разработана стратегия «ВИЧ-2020», до сих пор лишь третья часть больных получают необходимое лечение, и о перспективах создания вакцины против этого смертельного вируса.
Почему в России в отличие от западных стран так масштабно распространяется ВИЧ-инфекция?
На мой взгляд, это в первую очередь связано с тем, что у нас не ведется необходимой профилактической работы, особенно среди молодежи. В западных странах именно публичность этой проблемы позволила остановить распространение эпидемии. В результате в США число инфицированных не увеличивается с 2001 г., но не надо думать, что добиться этого им было легко.
Скульптурная модель вируса иммунодефицита человека, стекло. Художник Люк Джеррам. Credit: Photograph by Luke Jerram
В 2015 г. в России впервые заявили об эпидемии СПИДа – сегодня эта болезнь поражает не только маргинальные слои населения, но и «социально адаптивные группы». Новосибирск занимает третье место среди городов Сибири по числу ВИЧ-инфицированных – по последним данным, таких больных свыше 31 тыс. человек, и каждый день их число увеличивается на 10–12 человек
В наших школах есть такая дисциплина — ОБЖ. На этих уроках ребятам дают много полезных знаний, к примеру, как надеть противогаз или оказать первую помощь пострадавшему, но совершенно ничего не рассказывают об инфекционных заболеваниях, хотя с ними мы сталкиваемся ежедневно. Человек должен знать, что он рискует здоровьем не только когда не моет руки, но и когда бесконтрольно и без мер предосторожности вступает в близкие контакты с другими людьми, в особенности, сексуальные. Почему-то считается, что ни школа, ни родители не должны об этом рассказывать. В результате полную информацию о ВИЧ люди обычно получают, уже заразившись. Отсутствие просвещения, я считаю, и есть одна из главных причин распространения СПИДа у нас в России.
Путь заражения через иглу и незащищенный секс – это большинству понятно. С чем еще связан рост числа ВИЧ-инфицированных людей в России? Мы просто не ведаем, что творим? Это болезнь халатного отношения к себе?
Почему-то считается, что если искоренить внутривенную наркоманию, то эпидемия СПИДа спадет. Действительно, примерно в половине случаев заражение происходит через инъекции наркотиков с помощью нестерильных, многократно используемых медицинских инструментов. Но не будем забывать, что «использование нестерильных инструментов» может иметь место и во время медицинских или косметологических процедур, проводимых в кустарных условиях.
К примеру, в 1990-е гг. в нашей стране появилось много салонов, где уши прокалывали пистолетом с многоразовой иглой. Случаи заражения, безусловно, были, но статистику, естественно, никто не вел. Здесь есть такой тонкий момент: скажем, захотела ваша дочь проколоть уши, а вы ей запретили и не дали денег – куда она пойдет? В дешевый салон или к подруге, и чем этот поход закончится, никто не узнает. В специальной литературе вы найдете информацию, что кустарный пирсинг – это процедура повышенного риска заражения ВИЧ, но тут же будет добавлено, что степень этого риска точно не выявлена.
Лечение зубов, нанесение татуировок и пирсинг в нестерильных, непрофессиональных условиях – во всех этих случаях вероятность заражения ВИЧ не так уж и мала, но доказать факт заражения трудно ввиду сложности и дороговизны доказательств. Ведь для доказательства источника заражения нужно брать пробу вашей крови и крови специалиста, который с вами работал, выделить из каждой пробы нуклеиновую кислоту, выявить там наличие нуклеиновых кислот вируса, секвенировать нуклеиновые кислоты из обеих проб и сравнить между собой получившиеся последовательности. Если исследование покажет, что последовательности практически идентичны, лишь тогда путь заражения будет доказан.
В развитых странах, где обращают особое внимание на проблемы распространения ВИЧ и вирусов гепатитов В и С, сейчас такие случаи расследуются, а результаты публикуются в свободном доступе (конечно, без упоминания имен). И в зарубежной специализированной литературе есть в том числе и данные о случаях заражения инфекциями в больницах. Как правило, это происходит тогда, когда врач не применяет всех необходимых предохранительных мер, особенно когда он сам инфицирован. Например, при работе с разными пациентами в одноразовых перчатках не меняет их, а просто протирает дезинфектантом.
Динамика абсолютного числа ВИЧ-инфицированных и больных туберкулезом в России с 1990 по 2014 год
Есть и другие пути заражения, о которых начали говорить совсем недавно, – через контактные виды спорта, такие как борьба, например. Так, в Японии отмечены и доказаны случаи заражения ВИЧ через механические повреждения кожи борцов стиля сумо во время схваток и тренировок.
Как известно, около половины ВИЧ-инфицированных заражается половым путем. Долгое время считалось, что СПИД – это болезнь гомосексуалистов. Действительно, риск заразиться после сексуального контакта с партнером противоположного пола меньше – одно заражение на 50–100 случаев. Но он не равен нулю и, более того, намного возрастает, если у инфицированного партнера есть сопутствующие бактериальные половые инфекции.
Риск заразиться половым путем, естественно, выше у молодых людей, поэтому именно их и нужно просвещать. Но у нас подобная работа в принципе не ведется. Более того, ряд депутатов Государственной Думы и даже некоторые медицинские работники выступают против такого просвещения. Это уже не просто ханжество – это средневековое мракобесие. Если кому-то «неудобно» и «стыдно» разговаривать с детьми о сексе, можно раздать в классе листовки, буклеты, подготовленные специалистами, чтобы подростки могли об этом прочитать. СПИД – как правило, это болезнь непросвещенного человека.
Чем и как лечат ВИЧ-положительных людей? Доступно ли такое лечение российским больным?
Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) – метод терапии ВИЧ-инфекции, состоящей в приеме 3–4 препаратов – ингибиторов вирусных ферментов. Благодаря разработке схемы такого лечения большинство инфицированных могут в настоящее время вести нормальный образ жизни. Препараты принимаются ежедневно на протяжении всей жизни. Когда эта терапия только появилась, больной принимал до 20 г лекарств в день, сейчас эта доза меньше. Уже разработаны схемы ВААРТ с однократным приемом препаратов в сутки.
Антивирусная терапия позволяет задержать распространение вируса в организме и по возможности восстановить состояние иммунной системы, чтобы обеспечивать адекватный иммунный ответ на заражение инфекционными агентами. В результате увеличивается продолжительность жизни: ведь без лечения больной СПИДом живет не более пяти лет, а благодаря ВААРТ – как минимум двадцать. Более того, поскольку количество вируса в крови резко уменьшается, становится не так опасен незащищенный половой акт. То есть появляется возможность зачать здорового ребенка – а это уже один из наиболее эффективных «способов» вернуть человека к полноценной жизни.
Жизненный цикл типичного представителя семейства ретровирусов, к которым принадлежит и ВИЧ-1
Жизненный цикл типичного представителя семейства ретровирусов, к которым принадлежит и ВИЧ-1. Ретровирус имеет липидно-белковую оболочку, а внутренний нуклеокапсид помимо одноцепочечной РНК (наследственного материала вируса) содержит ряд важных белков, в том числе ферменты обратную транскриптазу и интегразу, которые превращают вирусную РНК в двуцепочечную ДНК и встраивают ее в геном клетки организма-хозяина
В Википедии в разделе «Высокоактивная антиретровирусная терапия» вы прочитаете, что «В России расходы на лечение ВИЧ-инфицированных пациентов оплачиваются государством из федерального бюджета, часть средств выделяется субъектами РФ из регионального бюджета». К сожалению, это не совсем так.
В 2015 г. министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова заявила, что «бюджет медицинских учреждений в этом году позволяет обеспечить лекарствами лишь около 200 тыс. ВИЧ-инфицированных россиян, а это только 23% от общего числа носителей вируса». За год ситуация изменилась не намного: для отдельных регионов эта цифра выросла до 37%.
То есть бесплатное лечение в действительности получают не более трети всех российских ВИЧ-инфицированных. Кто же входит в число «счастливчиков»? К сожалению, в доступных документах категории этих лиц не оговорены. Бесплатное лечение судя по всему получают матери-одиночки и другие социально незащищенные категории населения, но как все происходит в действительности, можно только догадываться. Стоимость лечения высокая, но не заоблачная, и главная беда в том, что этих жизненно необходимых лекарств просто нет в большинстве российских аптек. И ни в одном интервью наших чиновников из сферы здравоохранения вы не найдете информации о том, как же лечатся эти оставшиеся 63% больных.
В следующем году В.И. Скворцова планирует исправить собственную ошибку (закупка препаратов против ВИЧ была непредусмотрительно отдана регионам): «Централизованная закупка препаратов для антиретровирусной терапии на уровне всей страны начнется в 2017 г.». Попутно нам обещают и вдвое снизить стоимость лечения, хотя о том, сколько оно стоит сейчас, никто не говорит.
Лекарств для ВИЧ-инфицированных недостаточно – об этом в каждом интервью говорит глава Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом В. И. Покровский: «На те деньги, которые были запланированы на прошлый год, можно было закупить лекарства только на 200 тыс. пациентов. А у нас их где-то 800 тыс.». По словам того же Покровского, у нас в стране ВИЧ-инфицированные люди вынуждены принимать препараты позавчерашнего дня: «В ряде случаев, больные принимают по 12 таблеток в день вместо одной, как за рубежом»
По словам В.И. Скворцовой, процитированных в «Российской газете», к 2020 г. доля ВИЧ-инфицированных, получающих специфическое лечение, планируется довести до 90%. То есть даже через четыре года десятая часть всех больных так и останется один на один со своей проблемой.
Более того: на уровне государства планируется создать официальный регистр ВИЧ-инфицированных, т. е. лекарства будут выдавать только тем, кто с в этом списке. Это означает, что инфицированные люди судя по всему будут вынуждены практически публично раскрыть информацию о себе в стране, где СПИД считается позором, а больные боятся потерять работу из-за своего диагноза; где есть серьезные проблемы с безопасностью личных данных.
Еще один важный момент: мы говорим, что для снижения уровня ВИЧ-инфицированности нужно понизить уровень наркомании в стране. На Западе с наркоманией успешно борются путем заместительной терапии, когда вместо наркотика назначают менее опасный препарат. У России, как всегда, «свой путь» – у нас практика, подобная западной, запрещена.
Кто в России сейчас производит препараты для лечения СПИДа?
У нас есть лицензии на производство зарубежных лекарств; более того, на большое число препаратов уже закончился или вот-вот закончится срок действия патента, после чего мы можем производить их у себя свободно. И мы действительно понемногу начинаем это делать, хотя можно было подготовиться к собственному производству лекарств от СПИДа и заранее.
Но беда в том, что наши коммерческие структуры неохотно поддерживают это направление. Почему? Потому что им говорят: «Это государственная программа, нам нужна цена ниже зарубежной». А ведь им надо не просто «кран повернуть», а весьма сложное производство построить и отладить. Наше государство 20 лет платило зарубежным компаниям, которые производили эти препараты с большой выгодой. Но сейчас, когда цена на эти лекарства упала, наладить производство, которое уже не приносит прежних прибылей, очень непросто. Производителям необходимы государственные субсидии, тогда можно ожидать через два-три года снижения цен на производимые ими препараты. Но пока о таких субсидиях можно только мечтать.
Одна из задач стратегии «ВИЧ 2020» звучит так: «Стимулирование российского фармпроизводителя лекарственных препаратов и российского научного сообщества к борьбе против ВИЧ-инфекций». В ответ можно сказать лишь, что основная мера такого стимулирования – это готовность государства купить такие препараты по прибыльной для производителя цене и наличие для этого средств в бюджете.
Однако на разработку отечественных препаратов против ВИЧ/СПИДа по сравнению с зарубежными странами выделяется непропорционально мало средств. Известно, что для разработки технологии и налаживания производства некоторых антиретровирусных препаратов требуется 500 млн долларов, т.е. примерно 30 млрд рублей. Таких денег нет в принципе: максимальный грант в Федеральной целевой программе Министерства образования и науки РФ, о котором я знаю, составляет 1,5 млрд рублей. Работа ведется, но финансирование, мягко говоря, недостаточно.
Кто работает над вакциной от ВИЧ в России и в мире? Победит ли человечество в конце концов эту болезнь?
Над вакциной против ВИЧ в мире уже более 30-ти лет работают несколько десятков ведущих исследовательских групп. Но ВИЧ – очень сложный вирус: он сам по себе поражает иммунную систему и при этом обладает высокой изменчивостью. Вирус может быстро мутировать даже в ходе развития в организме одного человека, к тому же разные штаммы вируса могут «скрещиваться» между собой. Поэтому пока неясно, можно ли создать одну «универсальную» вакцину против ВИЧ – скорее всего, никакая вакцина против него не будет давать стойкого пожизненного иммунитета. Есть и еще одна проблема: поскольку у привитого человека будут вырабатываться специфические антитела, то определить ВИЧ-инфицированного будет гораздо труднее и дороже.
В развитых странах уже созданы и испытаны более сотни кандидатных вакцин, но эффективность ни одной из них не была доказана, хотя на их разработку были затрачены немалые средства.
ВИЧ-инфицированная Т-клетка. Сканирующая электронная микрофотография. Credit: NIAID
В России вакцину против ВИЧ разрабатывают три организации: ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России (Москва), Медицинский научно-исследовательский центр Санкт-Петербурга и ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора (Кольцово, Новосибирская обл.). На сегодня в России есть три вакцинных кандидата, два из которых можно и нужно детально исследовать на добровольцах. Но все снова упирается в отсутствие финансирования на лабораторные исследования, производство опытных серий, оплату медработников и добровольцев.
Мы, конечно, можем оптимистично заявить, что победим эту болезнь. Действительно, пока мы не в тупике, но в нашей стране все делается полумерами и с большим опозданием: «экстренные» меры по борьбе с ВИЧ планируются с 2017 г., а ведь ситуация стала экстремальной уже в 2015 г.!
Чтобы победить СПИД, нужно просто принять ряд тяжелых и недешевых решений и начать выделять достаточно средств на комплексную борьбу с этим заболеванием: рассказывать о ВИЧ в школах и институтах, бороться с наркоманией и проституцией, ужесточать правила проведения медицинских процедур, лечить всех инфицированных, а не 37%. А пока что, как говорил Жванецкий, это не борьба, и то, что мы видим, не результат. Наша нынешняя тяжелая ситуация является прямым следствием крайней недостаточности мер по борьбе с ней.
Да, бюджет у нас ограничен, но ведь можно выпустить на 50 танков или военных самолетов меньше: никто не бомбит жителей России, никто в них на границах не стреляет, а они все равно умирают. Умирают в том числе от СПИДа. Давайте сделаем так, чтобы эти люди жили и жили здоровыми.
Татьяна Морозова, Наука из первых рук
